Receber uma negativa de cobertura do plano de saúde é uma das situações mais angustiantes que alguém pode enfrentar — especialmente quando o procedimento é urgente. A boa notícia é que a lei está ao seu lado, e é possível agir rapidamente.
O plano de saúde pode negar uma cirurgia?
A resposta curta é: depende. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) mantém um rol de procedimentos obrigatórios que todo plano deve cobrir. Se a cirurgia indicada pelo seu médico está nesse rol, a negativa é ilegal.
Mesmo para procedimentos fora do rol, existem decisões judiciais que obrigam os planos a cobrirem tratamentos indicados por médicos quando não há alternativa equivalente disponível na cobertura.
Quais cirurgias o plano é obrigado a cobrir?
Todo plano de saúde registrado na ANS é obrigado a cobrir, no mínimo, os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Esse rol é atualizado periodicamente e inclui centenas de cirurgias e tratamentos.
Para verificar se sua cirurgia está no rol, acesse o site da ANS em ans.gov.br e consulte a lista atualizada.
O que fazer imediatamente após a negativa
Siga estes passos assim que receber a negativa:
1. Exija a negativa por escrito
O plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa de cobertura por escrito, com o motivo detalhado. Sem esse documento, eles não podem negar verbalmente. Guarde esse documento — ele será fundamental para qualquer ação legal.
2. Reúna os documentos médicos
Solicite ao seu médico um relatório médico detalhado explicando por que a cirurgia é necessária, com CID (código da doença), urgência do procedimento e consequências de não realizá-lo.
3. Registre reclamação na ANS
Acesse ans.gov.br ou ligue 0800 701 9656 e registre uma reclamação formal contra o plano. A ANS tem prazo para responder e pode obrigar o plano a cobrir o procedimento administrativamente.
4. Procure um advogado especialista em direito de saúde
Em casos urgentes, um advogado especializado pode entrar com uma ação judicial pedindo uma liminar — uma decisão judicial de urgência que obriga o plano a autorizar o procedimento em 24 a 48 horas.
O que é uma liminar e como ela funciona?
A liminar é uma decisão judicial tomada antes do julgamento final do processo. Ela é concedida quando há urgência e risco para a saúde ou vida do paciente. Na prática, significa que o juiz pode obrigar o plano a autorizar e pagar pela cirurgia enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Em casos de urgência comprovada, liminares em ações contra planos de saúde são concedidas com frequência pelos tribunais brasileiros.
Posso ser indenizado pela negativa?
Sim. Além de obrigar o plano a cobrir o procedimento, é possível pedir indenização por danos morais pela angústia, sofrimento e tempo perdido causados pela negativa indevida. Os valores variam de acordo com as circunstâncias de cada caso.
Conclusão
Nenhuma negativa de plano de saúde deve ser aceita passivamente, especialmente quando há indicação médica clara. A legislação brasileira protege os beneficiários e os tribunais têm sido favoráveis aos pacientes nesses casos.
Se seu plano negou cobertura para uma cirurgia, não perca tempo. Quanto mais rápido você agir, mais chances tem de garantir o procedimento dentro do prazo necessário.
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